打击保险欺诈 守护理赔蓝天

打击保险欺诈 守护理赔蓝天

案例：

客户W先生于2021年7月2日在太平人寿黑龙江分公司投保“爱相伴”意外保险，客户于2021年7月9日申请意外医疗保险金4202.6元，解释因意外摔伤导致身体多处挫伤。并表示自己是在**县中心人民医院急诊进行治疗的。经过太平人寿当地理赔人员认真周密调查，发现该客户提供的发票和诊断书是假材料，最终公司对此次理赔申请做出拒赔的决定。

案情分析：

该案件涉及短期出险，主要核实事故真实性以及是否存在倒签单情况，主要面见被保险人核实是否本人出险，到医院调取急诊病志核实医疗资料核对发票及清单真实性。经过3天连续调查，在核实医院就诊信息时未发现被保险人就诊记录，在同医生核实时发现病志非医生本人开具，再同医务科沟通中，医务科科长明确告知客户提供的发票和诊断书均不是医院出具的，属于假材料。

风险提示:

从该案件调查过程中不难发现，其实公司目的是核查客户是否存在倒签单情况，但随着调查的深入及调查人员的直觉，才确定是欺诈客户。值得总结的就是在调查过程中一定要拓宽思维，不要把思路局限在以往的调查经验及模式中，要大胆猜想才能一锤定音。还有一定要坚持，在遇到阻挠时坚持到底，就会赢得医生、护士及医务科的配合。

保险公司作为金融企业，要坚守合规底线，保险公司的工作人员作为金融行业从业者更要坚持合规底线和职业操守，为良性金融环境以身作则。投保人、被保险人、受益人作为保险合同的当事人和关系人，应遵守相关法律规定，不得实施骗保、理赔诈骗等违法行为，有义务维护行业秩序稳定。

                *为保护客户的隐私安全，本案客户名为化名